ブレアボイド事例報告
発生日 ２０２１年年５月２６日
事例の概要 疑義照会により未然に防止
患者情報 ７３歳 男性
発見者 同薬局内薬剤師
疑義照会に関する項目
疑義があると判断した理由
当該処方せんと薬局で管理している情報で判断
変更内容 剤形変更
処方された医薬品
ネオーラルカプセル ２５ｍｇ ３ｃａｐ
発生要因に関する項目
発生要因 知識が不足していた
事例の内容 中身が油性のカプセル剤にに粉砕指示が出ていた
背景・要因 当該患者は胃瘻からの投与であり薬剤はすべて粉砕としていた。前回までのミゾリビン錠からネオーラルカプセルに処方変更となっていた。
改善策 ネオーラルカプセル２５ｍｇ ３ｃａｐ をネオーラル内用液０．７５ｍｌへの変更、１ｍｌシリンジの添付を提案し、変更となった。 |